A Organização Internacional do Trabalho (OIT) salienta que os acidentes resultam frequentemente de múltiplas causas imediatas, subjacentes e de raiz e que uma investigação eficaz deve permitir identificar não apenas o que aconteceu, mas também as medidas que poderiam ter evitado a ocorrência.

Então, quais são os erros que podem comprometer uma averiguação?

1. Procurar imediatamente “quem teve culpa”

Perguntar “quem fez isto?” é diferente de perguntar “porque foi possível isto acontecer?”

Imagine que um trabalhador utiliza uma máquina sem determinado dispositivo de proteção.

É fácil concluir, “O trabalhador não cumpriu as regras.”

Mas a investigação deveria continuar;

O dispositivo existia? 
Estava operacional? 
Era habitualmente retirado para executar a tarefa?
O trabalhador recebeu formação?
Existia supervisão?
O procedimento era compatível com a realidade do trabalho?
Já tinham ocorrido situações semelhantes?

A OIT recomenda precisamente que a análise avance das causas imediatas para as causas subjacentes e de raiz.
Além disso, em Portugal, falar em descaracterização de um acidente de trabalho exige cautela. A Lei n.º 98/2009 prevê situações específicas, como acidente dolosamente provocado, violação injustificada de condições de segurança ou negligência grosseira, sendo esta definida legalmente de forma exigente. Não basta concluir informalmente que “o trabalhador foi imprudente”.

Encontrar um erro humano não significa ter encontrado a causa do acidente.

2. Alterar o local antes de recolher informação relevante

Depois de um acidente, a prioridade é naturalmente socorrer as pessoas e eliminar perigos imediatos. Mas, quando seja possível e seguro, alterar desnecessariamente o cenário pode fazer desaparecer informação importante.
A posição de um equipamento, uma proteção retirada, materiais no pavimento, a localização de ferramentas ou o estado de um comando podem ajudar posteriormente a reconstruir aquilo que aconteceu.

Por isso, uma investigação pode recorrer a elementos como:

  • fotografias;
  • esquemas;
  • registos de equipamentos;
  • documentação técnica;
  • condições existentes no local;
  • posição de máquinas e materiais.

Naturalmente, preservar informação nunca deve impedir o socorro, a eliminação de um perigo grave ou as ações exigidas pelas autoridades.
O objetivo não é transformar o local numa “cena de crime”, é evitar que informação relevante desapareça antes de ser registada.

3. Ouvir apenas uma versão dos acontecimentos

“Ele disse que escorregou.”

Então foi isso que aconteceu? Talvez, mas um testemunho, isoladamente, raramente permite reconstruir toda a sequência.

Um colega pode ter visto o momento anterior, outro pode conhecer uma falha recorrente, o supervisor pode explicar o procedimento previsto. os registos podem mostrar se a situação já tinha sido identificada.

Uma boa averiguação procura cruzar: testemunhos + documentos + condições do local + evidências técnicas.

Também é importante evitar perguntas que já sugerem a resposta.

Em vez de:

“Caiu porque não estava atento, certo?”

É preferível:

“Pode descrever o que aconteceu desde o momento em que iniciou a tarefa?”

A diferença parece pequena, mas reduz o risco de orientar o relato para uma conclusão previamente escolhida.

4. Ficar apenas pela causa mais visível

Um trabalhador caiu porque o piso estava molhado, a causa foi encontrada?
Ainda não necessariamente, a pergunta seguinte deveria ser, qual a razão do piso estar molhado?

Logo em seguida, porque não foi identificado ou sinalizado? E porque é que o procedimento existente não evitou a exposição?

Uma investigação pode começar numa causa imediata, mas deve procurar perceber os fatores que a tornaram possível, a OIT apresenta precisamente esta lógica, um acidente pode envolver causas imediatas, como uma máquina desprotegida, causas subjacentes, como manutenção ou formação inadequadas, e causas de raiz relacionadas com supervisão ou gestão da Segurança e Saúde no Trabalho.

Se a investigação parar demasiado cedo, a medida corretiva também pode ficar pela superfície.

5. Ignorar documentos porque “já sabemos o que aconteceu”

Uma investigação não deve basear-se apenas na memória das pessoas envolvidas, dependendo do acidente, podem ser relevantes documentos como:

  • avaliação de riscos;
  • procedimentos de trabalho;
  • registos de formação;
  • manutenção e inspeção de equipamentos;
  • instruções do fabricante;
  • registos de entrega de EPI;
  • horários e tempos de trabalho;
  • ocorrências anteriores.

Estes elementos ajudam a perceber a diferença entre aquilo que estava previsto e aquilo que acontecia realmente, aliás, nos acidentes mortais ou que evidenciem lesão física grave, a Lei n.º 102/2009 determina que o empregador os comunique ao serviço com competência inspetiva na área laboral nas 24 horas seguintes à ocorrência, acompanhando a comunicação com identificação do trabalhador, descrição dos factos e registos dos tempos de trabalho dos 30 dias anteriores.

A documentação não é, portanto, um detalhe administrativo, pode fazer parte da compreensão do acidente.

6. Confundir averiguação com confirmação de uma teoria

Existe um risco muito humano, formamos rapidamente uma explicação e começamos, sem perceber, a procurar apenas informação que a confirme.

“Foi excesso de velocidade.”

“Foi falta de formação.”

A partir daí, cada evidência começa a ser interpretada à luz dessa hipótese, uma investigação mais rigorosa deve fazer o contrário, formular hipóteses e tentar testá-las, se acreditamos que houve falha de equipamento, devemos perguntar:

  • Existem registos de manutenção?
  • Havia sinais anteriores?
  • O equipamento foi testado?
  • A falha explica realmente toda a sequência?
  • Se pensamos que houve incumprimento de um procedimento:
  • O procedimento era aplicável?

O papel de quem averigua não é provar a primeira teoria, é aproximar-se dos factos com objetividade.

7. Fechar o processo sem transformar conclusões em prevenção

Uma investigação pode produzir um relatório tecnicamente impecável e, mesmo assim, falhar no mais importante, se nada mudar depois, o acidente não gerou aprendizagem, a OIT sublinha que a investigação deve ajudar a identificar medidas de controlo e prevenção capazes de evitar a repetição de acontecimentos semelhantes.

Averiguar não é apenas reconstruir o passado 


Em Portugal, a Lei n.º 98/2009 define acidente de trabalho como aquele que ocorre no local e no tempo de trabalho e provoca, direta ou indiretamente, lesão corporal, perturbação funcional ou doença da qual resulte redução da capacidade de trabalho ou de ganho, ou morte. A lei estende ainda o conceito a diversas outras situações, incluindo determinados acidentes de trajeto.

Determinar juridicamente se uma ocorrência constitui acidente de trabalho, avaliar responsabilidades, apurar circunstâncias e compreender as suas causas são questões que podem exigir análises diferentes.

É por isso que uma boa averiguação exige método, objetividade, conhecimentos técnicos, enquadramento legal e ética, o objetivo não deveria ser simplesmente produzir uma explicação convincente, deveria ser conseguir uma explicação sustentada pelos factos e suficientemente aprofundada para ajudar a evitar novas ocorrências.

Aprofundar competências na averiguação de acidentes de trabalho


A Traininghouse disponibiliza a formação Perito Averiguador de Acidentes de Trabalho | E-learning | 50h, dirigida a profissionais e outros interessados que pretendam desenvolver conhecimentos e competências nesta área.

A formação aborda, entre outras matérias:

  • enquadramento legal da Segurança no Trabalho;

  • enquadramento legal dos acidentes de trabalho;

  • responsabilidades dos intervenientes;

  • situações relacionadas com a descaracterização dos acidentes;

  • perfil ético do perito averiguador;

  • contexto de trabalho e técnicas de averiguação;

  • casos práticos.

No final é emitido certificado de formação através da plataforma SIGO, de acordo com a Portaria n.º 474/2010.

Quando ocorre um acidente, a primeira explicação pode ser rápida. Encontrar as causas reais exige muito mais.